PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA
La parálisis facial periférica es un tipo de neuropatía que afecta exclusivamente al nervio facial. Se debe diferenciar de la parálisis facial central en el cual la debilidad del rostro está ocasionada por un daño en el encéfalo y no en el nervio. Cuando la parálisis facial periférica tiene un origen inflamatorio se le llama parálisis de Bell.
Síntomas de la parálisis facial
El inicio de los síntomas suele ser gradual en pocos días, de tal manera que la persona inicia con síntomas leves que se acentúan en el transcurso de 1 a 3 días.
El síntoma principal, y que siempre debe estar presente, es la debilidad de los músculos de la expresión facial. Otros síntomas que se presentan con frecuencia pero que podrían estar ausentes son el dolor retroauricular, las alteraciones del gusto y la hiperacusia (malestar con los sonidos).
Respecto la debilidad facial, en más del 95% de los casos, se presenta solo en un lado del rostro pues se afecta exclusivamente uno de los dos nervios faciales (tenemos un nervio facial a la derecha y otro a la izquierda). Esta debilidad involucra a todos los músculos de la expresión de la hemicara correspondiente, desde el músculo frontal, músculo esfínter del ojo, el músculo cigomático, orbicular del labio, músculos mentonianos, elevador del labio, entre otros. La debilidad de estos músculos va a producir que el paciente no pueda cerrar el ojo del lado comprometido (con la consecuente exposición del globo ocular al medio ambiente, que produce irritación en el ojo) y que la comisura labial ipsilateral presente una caída (por lo que los alimentos, sobre todo líquidos, se derraman por ese lado). La debilidad no afecta a los músculos de la masticación (masetero) por lo que la persona puede masticar con normalidad. Sin embargo, es posible que se afecte la articulación del habla como consecuencia de la debilidad de los músculos involucrados en la fonación.
La debilidad afecta de forma simultánea a ambas hemicaras (derecha e izquierda) muy raramente (menos del 5% de las veces). En estos casos se hace necesario estar alerta a diagnósticos alternativos, en especial al síndrome de Guillain Barré, el cual puede comenzar con biparesia facial y luego generalizarse al resto del cuerpo. Algunas lesiones del tronco encefálico, así mismo, pueden presentarse con debilidad de ambos lados de la cara. Estas lesiones pueden ser tumorales, inflamatorias, desmielinizantes, entre otras. Por todo ello, siempre que la parálisis facial periférica es bilateral, se debe estudiar la posibilidad de diagnósticos alternativos.
El dolor, en el contexto de una parálisis facial periférica, es muy frecuente. Como se mencionó antes, un grupo importante de parálisis faciales periféricas está ocasionada por inflamación del nervio facial (parálisis de Bell) y en este contexto de neuropatía inflamatoria se genera dolor, pues todo nervio inflamado es doloroso. Este dolor suele estar ubicado detrás del oído (retroauricular), pero puede irradiarse hasta la zona cervical, el rostro o el hemicráneo. Muchas veces es intenso; sin embargo, no es raro que el dolor sea leve o que no exista (no es obligatoria la presencia de dolor retroauricular en las parálisis de Bell). El inicio del dolor se puede dar antes, durante o después de la aparición de la debilidad facial, y su duración es variable. En la mayoría de los pacientes está presente durante menos de una semana. No existe una relación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la parálisis facial.
La hiperacusia (sensibilidad a los sonidos) es un síntoma menos frecuente en la parálisis facial periférica y se refiere a la sensación de malestar que producen los sonidos, sobre todo los sonidos altos, que antes no incomodaban al paciente. El claxon de un vehículo, algún portazo cercano o el grito de alguna persona generan incomodidad pues dicho sonido es poco tolerable para el paciente. Se debe a un compromiso en la regulación (filtro) de los sonidos en la que participa el nervio facial a través de su rama llamada cuerda del tímpano. Otro síntoma sensorial que puede aparecer es la alteración del gusto, pues el nervio facial también participa en este sentido.
Parálisis facial central vs periférica
Se debe diferenciar la debilidad facial central de la periférica. Como se ha mencionado, en la neuropatía del nervio facial, llamada también parálisis de Bell, la parálisis ocurrida es de tipo periférica y tiene las características antes mencionadas. En las parálisis faciales centrales por lesiones de los hemisferios cerebrales, al contrario, no ocurre debilidad del ojo sino solo de la comisura labial, por lo que el paciente no tiene molestias en el ojo del lado afectado. Cabe resaltar que en la mayoría de las parálisis faciales centrales (aunque no siempre) coexisten otros síntomas neurológicos de daño cerebral, como debilidad de la mitad del cuerpo (hemiparesia), ceguera de la mitad del campo visual (hemianopsia), alteraciones de la coordinación (ataxia), trastornos del lenguaje (afasia), entre otros. Diferenciar una parálisis facial central de una periférica suele ser sencillo para el neurólogo y basta la evaluación clínica en el consultorio, pero en ocasiones, ante la duda, se debe recurrir a exámenes auxiliares de imagen para corroborar la presencia o ausencia de lesiones intracerebrales que explique una parálisis facial central.
Diagnóstico de la parálisis facial
El diagnóstico de la parálisis facial es clínico. Esto quiere decir que está basado en los síntomas que narra el paciente y en los signos que se encuentran en el mismo cuando el neurólogo lo examina. No se requieren exámenes auxiliares cuando el diagnóstico clínico es claro. Cuando el diagnóstico clínico no es evidente (por ejemplo, en las parálisis faciales bilaterales, o cuando se asocia a otros signos de compromiso del sistema nervioso central) se hace necesario complementar la exploración clínica con un estudio de imagen cerebral, ya sea tomografía o resonancia cerebral (idealmente esta última debido a que permite visualizar con mayor resolución las zonas donde nace el nervio facial en el encéfalo) u otro examen a criterio del neurólogo (por ejemplo, electromiografía si la sospecha es síndrome de Guillain Barré). Sin embargo, como se mencionó antes, en la gran mayoría de las veces, no se requieren exámenes auxiliares para confirmar el diagnóstico.
Síndrome de Ramsay Hunt
Se llama síndrome de Ramsay Hunt cuando la parálisis facial periférica está ocasionada por una erupción de herpes zóster en el nervio acústico y, por cercanía, afecta al nervio facial a nivel del conducto auditivo. De forma característica, se produce dolor más intenso y debilidad más profunda que en los casos de parálisis de Bell (como se mencionó antes, se llama parálisis de Bell a la parálisis facial periférica inflamatoria sin causa específica). En el síndrome de Ramsay Hunt suele apreciarse, en el conducto auditivo externo o en el pabellón auricular, las lesiones del herpes zóster, las que tienen la apariencia de pequeñas ampollas.
Tratamiento de la parálisis facial periférica
El tratamiento tiene dos etapas bien diferenciadas. La primera de ellas tiene por finalidad desinflamar al nervio facial y se realiza en los primeros días de iniciados los síntomas y la segunda etapa tiene por objetivo recuperar la debilidad de los músculos faciales y se realiza durante las semanas y meses siguientes.
En la primera etapa, para desinflamar al nervio facial, se usan corticoides por vía oral. Mientras más precozmente se pueda iniciar la administración de corticoides entonces las posibilidades de éxito terapéutico serán mayores. El uso de corticoides en los primeros días de enfermedad ha demostrado disminuir de forma significativa la tasa de secuelas en los pacientes con parálisis de Bell. Sin embargo, si se administran luego de 1 semana de iniciada la enfermedad, su eficacia es discutible y quizá sea nula. Por ello, es muy importante que, ante una parálisis facial, se acuda pronto al médico para iniciar el tratamiento con corticoides.
El uso de fármacos antivirales durante la etapa aguda de la parálisis de Bell es controversial pues no está establecida la relación con una infección viral. Sin embargo, su uso está muy difundido. Está mejor justificado en los casos de síndrome de Ramsay Hunt donde la infección por herpes zóster está definida. En cualquiera de los casos, el uso de antivirales no debería excederse más de una semana pues, de tratarse de infección viral, esta se autolimitaría aun sin tratamiento.
Un aspecto importante del tratamiento de la parálisis facial periférica está en relación con los cuidados preventivos que se deben tener en el ojo del lado afectado. Según el grado de severidad de la parálisis facial, el ojo se podrá cerrar en mayor o menor medida. En cualquiera de los casos, siempre existe la posibilidad que el ojo sufra algún tipo de lesión por exposición al medio ambiente y para prevenirlo se debe evitar acercarse a, por ejemplo, ollas con vapor, o estar en lugares con demasiado polvo y tener cuidado en la higiene del rostro puesto que inadvertidamente podría introducirse jabón o champú en el globo ocular. Así mismo, si el ojo no puede cerrarse por completo durante el sueño entonces podría ser recomendable ocluirlo con un parche a la hora de dormir. Esta recomendación no suele ser válida durante el día dado que ocluir el ojo durante la vigilia podría aumentar la flacidez muscular y no ayudaría a que los músculos perioculares retomen su fuerza. El uso de lubricantes oculares también está indicado para combatir la sequedad ocular producida por la disminución del parpadeo en el ojo afectado. Estos lubricantes pueden aplicarse en la presentación de colirios o geles.
Respecto al dolor retroauricular de la parálisis facial, suele mejorar con analgésicos simples y la duración del uso de estos medicamentos dependerá de la duración del dolor, la cual, como se mencionó antes, es diferente en cada paciente. No suele requerirse medicamentos para el dolor neuropático.
Pasada la etapa aguda de la parálisis facial, lo más importante es la terapia física. El tipo de terapia física dependerá de cada caso específico y lo define el equipo de fisioterapia, pero en general se usan ejercicios activos, tratamiento térmico, electroterapia, vendaje neuromuscular, entre otros. La duración y frecuencia de la terapia física está supeditada a la severidad de la parálisis facial.
Pronóstico de la parálisis facial periférica
Los pacientes con parálisis de Bell tienen una recuperación completa en 3 a 6 meses en cerca del 70% de pacientes que no reciben corticoides y en 85% de los pacientes que sí los reciben. La recuperación puede acelerarse con la terapia física en la mayoría de los casos.
Existen dos tipos de neuropatía: neuropatía axonal, en la que se lesiona el interior del nervio (axón) y neuropatía desmielinizante, en la que se compromete la envoltura del nervio (mielina). El pronóstico a largo plazo depende, sobre todo, del grado de compromiso axonal de la neuropatía, dado que sí podemos regenerar nuevas capas de mielina, pero no somos capaces de renovar nuestros axones. En el caso de las neuropatías del nervio facial, a las desmielinizantes se les llama neuropraxia y a las axonales se les denomina axonotmesis.
No existe una manera clínica de determinar categóricamente cuándo, y en magnitud, existe daño axonal en una parálisis de Bell. Si, para tener una mejor idea del pronóstico de recuperación, se desea obtener ese dato, se debe realizar una electromiografía facial, que es un examen neurológico que ayuda a diferenciar entre una neuropatía axonal y una desmielinizante.
También existe parámetros clínicos que ayudan a determinar el pronóstico de recuperación. Entre los más importantes tenemos la edad (a mayor edad, peor pronóstico), el grado de recuperación en el primer mes (a mayor recuperación en el primer mes, mejor pronóstico), las comorbilidades (empeoran el pronóstico las enfermedades que suelen acompañarse de neuropatías; por ejemplo, diabetes, usuarios de quimioterapia) y la severidad de la debilidad (a mayor debilidad, peor pronóstico a largo plazo).
Escrito por los profesionales de INM. Derechos de texto e imágenes reservados.
CONCLUSIONES PARA EL PACIENTE
1. La parálisis de Bell requiere una pronta atención pues el inicio precoz de corticoides mejora el pronóstico de recuperación.
2. El diagnóstico de la parálisis de Bell no suele requerir exámenes auxiliares, pero, ante dudas de diagnóstico, es prudente realizar estudios complementarios.
3. Uno de los aspectos más importantes del tratamiento de la parálisis de Bell es cuidar el ojo del lado afectado para prevenir complicaciones oculares.
4. Luego de pasada la fase aguda, la terapia física es lo más importante para la recuperación de la debilidad facial.
5. La mayoría de los pacientes que sufren parálisis de Bell tienen una recuperación completa entre los 3 a 6 meses.
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